ASSOCIAZIONE  FAMIGLIE  DIURNE  DEL MENDRISIOTTO

             6833 VACALLO, Via S. Franscini, CP 72		Tel. 091 682 14 19
             CCP 69-10314-2	e-mail: afdm@bluewin.ch	www.famigliediurne.ch 

        FORMULARIO ISCRIZIONE  -  FAMIGLIA DIURNA	

	MOGLIE / CONVIVENTE	MARITO / CONVIVENTE
	
COGNOME :
	………………………………………..…..	……………..………………………..…..	
NOME :
	………………………………………..…..	………………..………………..………..	
DATA DI NASCITA :
	……………………………..……………..	…………………..……………..………..	
N° AVS (moglie) :	
……………..……………………………..		
STATO CIVILE :	……………………………………..……..	
………………..…………………..……..	
FORMAZIONE :	
……………………………………………	…………………………………..……….	
PROFESSIONE :
	……………………………………..……..	………………..……………………..…..	
ESPERIENZE CON BAMBINI (moglie) :	
……………………………………………		
INDIRIZZO :
	…………………………………………………………………..………………..……...	
INDIRIZZO e-mail:
	..............................................................................................................................	
TELEFONO CASA:
	……………………………………………………………….……………….……….....	
NATEL :
	…………………………………………………………………………………….……...	
LINGUA MADRE :
	…………………………………..………..	……………………………..………...…..	
NAZIONALITA’ :	
………………………………………..…..	……………………...…………….….…..	
STATUTO SE STRANIERI :
   (allegare il permesso)	□ domiciliato (C) 
□ dimorante (B)  
□ altro ……………….…..	□ domiciliato (C) 
□ dimorante (B)  
□ altro ……………….…..	
PAG. IMP. ALLA FONTE (moglie) *:
	SÌ    □                  NO    □		
FIGLI/O/A :	COGNOME E NOME:

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….	DATA DI NASCITA :

……………………………..

……………………………..

……………………………..	
OSSERVAZIONI : 
	
………………………………………………………………………………..….............

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DATA :

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FIRMA :   moglie ………………………………………………………..…..………

                 marito ………………………………………………………..…...………	

La/il sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto lo Statuto e le Informazioni generali che regolano l’attività dell’Associazione Famiglie Diurne del Mendrisiotto, di accettare le condizioni ivi contenute e di condividere le finalità dell’Associazione.	

DA ALLEGARE:

	
–	n° conto bancario / postale (n° IBAN)
–	copia permesso (se stranieri)
–	* questionario per dipendenti assoggettati all’imposta alla fonte (se necessario, da richiedere all’ufficio dell’Associazione)